인도주의실천의사협의회 공동대표 김정범
1. 뇌사(brain death) 임상적으로 뇌의 활동이 회복불가능하게 비가역적으로 정지된 상태를 말한다. 심각한 비가역적인 뇌(뇌간을 포함)손상을 일으키는 원인이 임상 및 각종검사에서 확인이 되고 혼수, 뇌간에서 기원하는 모든 반사의 소실, 그리고 무호흡증상이 모두 확인될 때 뇌사진단이 가능하다. 뇌사를 일으키는 원인 질병은 매우 다양하다. 일반적으로는 뇌졸중, 간질중첩증, 뇌외상 등에 의해 뇌사가 발생하지만 허혈성 뇌병증 및 뇌부종을 유발할 수 있는 모든 질환이 뇌사의 원인이 될 수 있다.우리나라는 "장기 이식에 관한 법률 및 시행령"에서 뇌사 판정 절차에 대해 상세히 규정하고 있다.
2. 식물인간상태(vegetative state): 식물인간상태는 심장과 폐기능이 작동이 멈취 심한 저산소성 뇌손상을 받은 환자들이 깊은 혼수상태에 빠졌다가 지속적으로 생존하는 경우를 말함. 식물인간은 뇌중에서 뇌간이 아닌 대뇌의 전반적인 손상에 의해 발생한다는 점에서 뇌사와 다르다. 호흡중추가 뇌간에 있기 때문에 인공호흡기를 필요로 하지 않는 경우가 많지만 인공호흡기가 식물인간상태 여부를 결정짓는 것은 아니며, 식물인간상태라고 해서 모두 동일한 상태를 의미하지 않는다.
적절한 음식물을 공급하고 욕창, 요로감염 등의 합병증이 발병하지 않도록 주의하면 비교적 장기간 생존하는 경우가 많다. 간혹 장기간 식물인간상태에 있다가 회복하는 환자에 대한 보고가 발표되고 있지만, 의학적으로는 대략 1~3개월 이상 경과하면 지속식물상태(persistent vegetative state)라고 하며 식물인간상태에서 회복하기 어렵다고 보고 있다.
3 소위 “말기환자(terminal state)”: 의료계 중환자실 등에서 엄밀한 검토없이 통상적으로 사용하던 용어.
종말환자 임종환자 등이 같은 뜻으로 쓰이는 듯함. 신상진발의의 존엄사법에서 정의된 바에 의하면 “말기환자”란 의학적 기준에 따라 2인 이상의 의사에 의하여 “말기상태”임을 진단받은 환자를 말하며 “말기상태”란 상해나 질병으로 인하여 의학적 판단으로 회복가능성이 없고 치료가 불가능하여, 연명치료가 없는 경우 단기간 내에 사망에 이르게 되는 상태로서, 이 상태에서의 연명치료의 적용은 단지 죽음의 과정을 연장하는데 기여하고 있는 것을 말한다.
4. 안락사
안락사[安樂死, euthanasia]는 일반적으로 생존의 가능성이 없는 병자의 (육체적 혹은 정신적 고통을 덜어주기 위하여) 인위적으로 죽음에 이르게 하는 일.
본래 개념은 '편안한 죽음' 혹은 '행복한 죽음'이란 뜻. 그러나 오늘날에 와서 그 개념이 바뀌어 노령이나 어떤 신체적인 장애 혹은 불치의 병으로 고통받는 사람들이 선택하는 의도적인 죽음으로 이해되면서 안락사라는 말은 질병의 고통을 없애려는 일종의 의학적 개입과 함께 이해되는 개념으로 쓰임
1995년 로마 교황은 안락사를, “모든 고통을 없애려는 목적으로 그 자체로써 그리고 고의적으로 죽음을 가져오는 행위나 부작위”(즉 안락살해?)로 정의하고, 이를 하느님의 율법에 대한 중대한 위반으로 규정.
4-1. 적극적 안락사 - 자비적 안락사(Beneficient Euthanasia)라고도 불리며 영구 불치이며 합리적인 진통 방법이 없는 육체적 고통을 지닌 환자를 그 고통에서 구하기 위하여 (&/or 환자의 요청에 따라) 고통을 받고 있는 환자에게 약제 등을 투입해서 (의료진에 의해) 인위적으로 죽음을 앞당기는 행위. 네덜란드 등 극히 일부국가에서 합법화되어 있다.
4-2. 소극적 안락사 - (환자나 가족의 요청에 따라 의료진이 약물투여 등에 의해 인위적으로 죽음을 앞당기는 것은 아니지만) 생명 유지에 필수적인 영양공급, 약물 투여 등을 중단함으로써 결과적으로 환자를 죽음에 이르게 하는 행위를 의미한다.
*존엄적 안락사(Euthanasia with Dignity): 한때 일부 의료계에서 존엄사 이전에 사용되던 용어로 말기 환자에게 적극적인 치료 행위를 중지함으로써 초래되는 죽음을 의미. 환자의 죽음이 확실히 예상될 때 단지 더 이상 치료를 하지 않는다는 의미이지 죽도록 그대로 방치해 둔다는 의미는 아니라는 뜻이 내포되어 있음. 소극적 안락사에 속한다고 볼 수 있다.
5. 존엄사(Death with Dignity) - 말 그대로 품위 있는 죽음을 말한다. 인간적 삶을 살 수 있도록 최선의 의학적인 치료를 다했음에도 불구하고 돌이킬 수 없는 죽음이 임박했을 때 의학적으로 무의미한 연명치료를 중단함으로써 질병에 의한 자연적인 죽음을 받아들이는 것이다. 이 때는 의학적 치료가 더 이상 생명을 연장할 수 없기 때문에 무의미한 연명치료를 중단한다고 하더라도 그 치료의 중단으로 생명이 더 단축되는 것을 의미하지는 않는다는 점에서 안락사와는 다르다는 점을 강조.
존엄사를 인정하는 측에 의하면 존엄사는 결코 인위적인 죽음을 의미하는 안락사가 아니며 자연적인 죽음의 한 형태임을 애써 강조. 이에 비해 개신교계 일부를 비롯한 일각에서는 존엄사 역시 여전히 소극적 안락사의 한 형태로 간주하고 있음.
6. 무의미한 연명치료란? - 말기환자의 심폐소생술, 인공호흡기치료......
* 수액요법이나 영양공급은? 영양공급을 위한 수술은?
7. 존엄사의 판단기준과 주체
자연사 이외에 뇌사, 존엄사, 안락사 등등의 개념은 매우 인위적인 개념이며 전문가의 전문적 판단에 의하지 않고는 일반인이 이해하기 어렵다. 개념적으로는 존엄사와 안락사는 구분가능하지만 현실에 있어서는 그 구별이 쉽지 않으며 오로지 그 구분이 전문 의료인의 전문적 소양과 양심에 의존할 수밖에 없다는 점이 문제.
여론조사에서 존엄사가 허용될 경우 우려되는 사항으로는 ‘환자의 소생가능성에 대한 판단오류’ 라는 의견이 39.7%로 가장 높게 나타나 의학적 오류 가능성에 대한 지적이 가장 많았다.
그리고 세브란스사건의 경우에서도 1심판결당시 법원에서 자문을 구한 4명의 의사의 의견이 완전히 일치 하지는 않아 논란의 여지가 있음 더구나 신상진법안의 경우 단지 2인이상의 의사가 진단한 경우 말기환자로 볼 수 있다는 점은 매우 위험하다고 생각됨.
따라서 전문가들이 전문적 소양과 양심에 따른 판단을 구하는 과정에 객관성과 합리성을 부여해 오류를 최소화할 수 있는 과정이 필요하고 또한 우리사회가 이를 승인하는 과정이 별도로 필요할 것으로 판단된다.
즉 병원 주치의, 병원윤리위원회등에서의 판단을 구하는 과정을 좀더 엄격히 하고 또한 별도의 독립적인 존엄사판정위원회 역시 필요할 것으로 생각됨.
8. 자기 결정권과 생명권의 문제
1) 자기 결정권
헌법 제10조에 의하면 모든 국민은 인간으로서 존엄과 가치를 가지며 행복을 추구할권리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이를 보장할 의무를 진다.인간은 헌법에 보장된 개인의 인격권 행복추구권에 따라 자기 운명결정권이 전제되어 있다고 볼 수 있다. 이에 따라 환자는 자신의 질병에 대해 치료를 받을 것인지 여부 및 치료의 범위에 관하여 스스로 결정할 권리를 가진다.
단 의사는 환자가 치료에 관한 자기결정권을 유효하게 행사할 수잇도록 환자의 질병및 치료에 관한 상세한 정보를 환자가 납득할 수있도록 제공하여야 함이 전제됨.
2) 생명권 -
생명의 보호를 위해 헌법 제 37조 2항에 따라 자기 결정권의 본질적 내용을 침해하지 않는 한도에서 법률로서 제한이 불가피.
3) 논란 - 생명권을 넘어선 존엄권으로서 자기운명결정권이 있을 수 있는가?
인간의 존엄성은 생명권이 그 기초를 이루고 있기는 하나......죽음을 맞이 하는 과정과 죽음의 순간에도 구현되어야 하는 궁극적 가치이고,........오늘 날에는 생명연장 치료가 회복가능성이 없는 환자에 게 육체적 고통뿐만 아니라 식물상태로 의식없이 생명을 연장하여야 하는 정신적 고통의 무의미한 연장을 강요하는 결과를 가져와 오히려 인간의 존엄과 인격적 가치를 해할 수 있는 바 ...........죽음을 맞이할 이익이 생명을 유지할 이익보다 더 크게 된다......(서울서부지법제12민사부2008가합6977판결문에서 인용)
죽음에 대한 자기 결정권을 직접 명시적으로 인정하는 것은 매우 위험. 법원 역시 죽음에 대한 자기결정권이란 표현을 우회하여 단순히 인공호흡기를 쓸 것인가 말 것인가의 치료방법의 선택의 문제로 좁혀 해석.
9. 환자의 의사(추정)의 문제
1)사전의사결정서제도
환자의 의식이 있는 경우 환자의 명시적인 자기결정권(치료중단의사)을 쉽게 확인할 수 있다. 환자가 의식이 없다면 사전에 무의한 연명치료를 거부한다는 명시적인 의사결정서를 작성해 놓은 경우 해결될 수 있을 것.
이때 환자의 의사표시는 첫째, 자발적이어야 하고 둘째, 진지하며, 셋째, 명시적이고(서면), 넷째, 경제적 부담이나 자살 등의 가능성을 배제해야 할 듯.
2) 논란 - 무의식환자의 의사추정
적극적 안락사의 경우 환자가 고통 중에 있기는 하지만 대개 의식이 있는 가운데 판단과 결정되기에 차라리 논란의 여지가 없다. 이에 비해 소위 존엄사의 판단과 결정은 적극적 안락사와는 달리 거의 환자가 의식불명의 식물인간의 상태에 해당되기에 무의식환자의 의사추정의 문제가 대두됨.
건강할 때 한 자기 결정이 유효한가?
가족(대리인?)의 의사표시를 인정할 수 있느냐?
환자의 의사를 추정할 수 있느냐? '객관적 추정'을 어떻게 확정하느냐?
3) 법원판례에서 본 환자의 추정적 승낙에 대한 판단 조건
세브란스병원 사례의 제1심 법원에 의하면 그 동안 논란이 된 환자의 치료중단의사 여부에 대해서는 "환자의 치료중단의사는 질병과 치료에 관한 정확한 정보를 제공받았음을 전제로 명시적으로 표시돼야 유효하다"고 전제한 뒤 "그러나 환자가 질병으로 의식불명 상태에 처한 경우 환자가 현재 자신의 상태 및 치료에 관한 정보를 제공받았더라면 표시했을 진정한 의사를 추정할 수 있다"고 설명하고, 환자의 추정적 승낙에 대한 판단 조건을 아홉 가지로 제시했다. ① 환자가 사전에 한 의사표시, ② 성격, ③ 가치관, ④ 종교관, ⑤ 가족과의 친밀도, ⑥ 생활태도, ⑦ 나이, ⑧ 기대생존기간, ⑨ 환자의 상태 등.
재판부는 "김씨의 경우 인공호흡기 부착이 상태회복 및 개선에 영향을 미치지 못하고 증거와 증언을 종합하면 원고가 평소 생명연장치료를 받지 않고 자연스러운 죽음을 맞이하겠다는 의사를 표시했을 것으로 추정된다"며 판결이유를 밝혔다. 하지만 재판부는 김씨 자녀들의 청구에 대해서는 "가족들이 환자의 치료로 인해 경제적, 정신적 고통을 받고 있다 하더라도 그에 대한 입법이 없는 한 타인의 생명을 단축시키는 치료중단을 청구할 권리를 가진다고 보기 어렵다"며 기각했다.
성격, 생활태도, 기대생존기간 등이 과연 추정의 객관적 조건이 될 수 있는가?
10. 존엄사 제도화 이전에 필요한 것들
1) 존엄사, 안락사 등에 대한 논의가 좀더 필요하다. 아직 안락사와 구별되는 존엄사에 대한 시민사회의 이해가 충분하지 못하다.
우리 사회에서 아직까지 존엄사에 대한 전반적이고 심층적인 연구가 부족하고 오판을 막을 수 있는 제도적 장치가 부족한 상태에서 이 같은 판결을 내린 것은 시기상조라는 견해가 적지 않다. 특히 가족들이 경제적 동기 등으로 인해 (무의식) 환자 본인의 뜻에 반하는 결정을 내릴 가능성도 높고, 환자 본인도 경제적 부담 등을 이유로 내키지 않는 선택을 할 가능성이 있다. 윤리학에서 이야기하는 소위 ‘미끄러운 경사면’ 현상이 나타나지 말라는 법도 없다.
존엄사법의 남용가능성을 최소화할 방책이 우선되어야 한다.
여론조사에 의하면 건강보장성의 부족(보장율60%이하)으로 ‘치료비 부담으로 인한 생명 연명 중단’ (25.5%), ‘장기 매매 등 상업적 악용 가능성’(14.5%), 그리고 생명경시풍조의 확산 등의 우려.
존엄한 죽음에 대한 법제화는 필요하지만 존엄사법이 남용되지 않고 의미를 가지기 위해서는 먼저 우리 사회구성원 모두가 존엄한 인간다움 삶이 보장되어야 할 것이다. 의료보장이 지금보다는 획기적으로 넓혀져서 적어도 ‘치료비 부담으로 인한 생명 연명 중단’이 존엄사로 남용되지 않아야 할 것이다.
의료 현장에서는 의학적으로 소생 가능성이 없어보일 때 인공호흡기를 단 환자에게서 인공호흡기를 떼어내는 결정도 어렵지만, 그런 환자에게 애초부터 인공호흡기를 달지 않도록 설명하고 설득하는 작업도 어렵다는 얘기가 되었습니다. 그래서 이러한 부분에 대해 의사들에게 적절한 가이드라인이 제시될 필요. 단 그러한 가이드라인을 제시함에 있어, 우리나라 현실에서는 그러한 결정이 ‘순수한 의학적 결정’이라기보다는 ‘경제적 요인을 고려한 결정’일 때가 많으므로, 매우 신중한 접근이 필요. 그 대상과 범위가 구체적이고 상세하게 규정되어야 하며 연명치료 또한 심페소생술 등 인공호흡기 치료 등으로 구체적으로 명시되어야 하고, 명확히 자신의 의사를 밝혔다는 것이 인정될 때, 그리고 그러한 결정이 경제적 동기에 의해 영향 받지 않기 위한 가이드라인이 만들어져서 시행된후 평가와 수정을 거쳐 제도적 장치를 마련했을 때, 법제화되어야.
2) 소위 말기 환자 즉 비가역적 회복불가능성에 대한 의학적 판단의 오류를 최소화해야 함 제3의 존엄사 판정위원회가 판단해야. 여론조사에서도 가장 큰 우려로 의학적 판단의 오류를 들었다.
3) 환자의 자기 의사결정과정을 제도적으로 명확히 해야 함. 이를 위해 사전의사 결정제도도입이 필요하다. 많은 국민들이 ‘품위 있는 죽음’에 대한 소망이 있다고 보여진다. 그러나 생명 연장 치료를 두고 ‘무의미하다’고 하는 것은 제 삼자의 시각일 뿐, 환자 본인은 끝까지 삶을 포기하지 않을 수도 있다. 무의식환자에게 내려질 존엄사의 판단도 결국 가장 중요한 것은 환자 본인의 뜻이라고 할 수 있다. 따라서 자신이 사망이 임박했을 때, 스스로 미리 결정해 놓는 문서 즉 소위 ‘사전 의사 결정서(advance directive)’제도 도입이 필요하다.
4) 환자의 의사를 간접추정하거나 대리인이 판단하는 것은 피해야한다.
5) 호스피스 완화치료가 사회적으로 보장되어야 한다.
'존엄사'와 관련한 국회의 입법은 필요하지만
고통 경감 치료를 제대로 받지 못하는 소외계층에게 존엄사 선택을 부추킬 수 있고, 또한 이들에 대한 사회적 보건의료 서비스를 하락시킬 수 있기 때문에
법제화전에 모든 사회 구성원들이 호스피스 완화 치료가 충분히 보장 되어야 한다. (세계보건기구, WHO 권유)
말기에 이른 환자들을 고통이 덜한 상태에서 자연스럽게 죽음에 이를 수 있도록 도와주는 호스피스 제도가 도입이 되면 무의미한 연명치료의 중단의 문제가 많이 해소될 것이다. 적어도 이 제도가 우리 사회 모든 구성원에게 차별없이 필요한 만큼 충분히 제공된다면 이제도를 바탕으로 치료 중단 여부에 대한 결정 절차라든가, 그 판단에 대한 주체, 환자 본인의 의사 등 존엄사법의 의미있게 논의될 수잇을 것이다.
6)우리사회에서 최소한의 인간다운 삶을 살아갈 수있는 사회적 안전망이 획기적으로 확충이 되어 최소한의 존엄한 삶이 보장되어야 비로소 존엄한 죽음에 대한 논의가 진지해 질 수있을 것이다.
